Plano de saúde e autismo (TEA): o que o plano deve cobrir nas terapias

O tratamento do transtorno do espectro autista costuma reunir várias terapias ao mesmo tempo, com sessões semanais que se estendem por anos, e boa parte das discussões com o plano de saúde gira em torno de três pontos: quantas sessões o plano cobre, se ele deve oferecer o método indicado pelo médico e se as terapias que não aparecem no rol da ANS também precisam ser custeadas.

Este texto reúne o que dizem a lei, as normas da ANS e as decisões do STJ sobre cada um desses pontos, incluindo o que mudou depois da decisão do STF de setembro de 2025 sobre o rol.

O que o plano de saúde deve cobrir no tratamento do TEA

O plano deve cobrir as consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta previstas no rol da ANS, sem limite de número, e oferecer prestador apto a executar o método ou técnica que o médico assistente indicar.

A Lei nº 12.764/2012 estabelece que a pessoa com transtorno do espectro autista "é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais" (art. 1º, § 2º) e inclui "o atendimento multiprofissional" entre os seus direitos de acesso à saúde (art. 3º, III, "b"). As regras de cobertura do plano, porém, não estão nessa lei, mas na Lei nº 9.656/1998 e nas resoluções da ANS, que definem o rol de procedimentos e as condições do atendimento.

O plano pode limitar o número de sessões?

Não, porque desde 2022 a ANS não fixa limite para as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, e em 2026 o STJ declarou abusiva a limitação do número dessas sessões para o paciente com TEA.

Para o TEA, a ANS começou a afastar esses limites em 2021, com a Resolução Normativa nº 469/2021, e a Resolução Normativa nº 541/2022, em vigor desde 1º de agosto de 2022, revogou as diretrizes que limitavam essas sessões para qualquer condição. Ao julgar o Tema Repetitivo 1.295, em março de 2026, o STJ fixou a tese de que "é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA".

Há um limite no tempo. Em maio de 2026, a Segunda Seção do STJ decidiu que as Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022, assim como a Lei nº 14.454/2022, "incidem aos tratamentos iniciados após o início de sua vigência, vedada a incidência retroativa".

O método indicado pelo médico, incluindo a ABA

Desde 1º de julho de 2022, nos transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, e a ANS cita a ABA entre essas abordagens.

A regra está no art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, incluído pela Resolução Normativa nº 539/2022: "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Em parecer técnico de 2024, a ANS afirma que, com isso, "cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica" e que o dispositivo se refere a "qualquer técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado na prática clínica profissional, no âmbito do atendimento realizado pelos profissionais que executam cada procedimento".

O rol não nomeia métodos, de modo que a ABA (análise do comportamento aplicada) não aparece como item próprio. A ANS a cita como exemplo de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, e o STJ registrou, em julgamento de 2022, que "as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia".

O mesmo parecer da ANS impõe condições. A cobertura depende de prescrição do médico assistente, de execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, durante procedimento previsto no rol, como as sessões com psicólogo ou fonoaudiólogo, e por profissional de saúde habilitado. Pela ANS, atendimentos "em domicílio/escola/outros ambientes" e por profissionais que não são da área da saúde não têm cobertura obrigatória, nem por reembolso.

Equoterapia, musicoterapia e hidroterapia

Não há hoje resposta única: a Terceira Turma do STJ já considerou as três de cobertura obrigatória no TEA, mas, depois da decisão do STF de setembro de 2025, a Quarta Turma passou a negar a obrigatoriedade da equoterapia, e a musicoterapia aguarda julgamento em recurso repetitivo.

Em fevereiro de 2025, a Terceira Turma decidiu que "é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia". Em outubro de 2025, já aplicando os cinco requisitos que o STF fixou para a cobertura fora do rol, a Quarta Turma concluiu que a equoterapia não é de cobertura obrigatória no TEA, e em maio de 2026 reafirmou que ela, "embora regulamentada pela Lei n. 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não é de cobertura obrigatória" para esses pacientes, "visto que inexiste comprovação científica atual de sua eficácia para referida condição".

A musicoterapia é objeto do Tema Repetitivo 1.463, afetado pela Segunda Seção em junho de 2026 para "definir a obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, pela operadora de plano de saúde, em favor de beneficiário com transtorno do espectro autista", com suspensão dos recursos especiais sobre a mesma questão. Sobre a hidroterapia, a Segunda Seção decidiu, em abril de 2025, num caso de paralisia cerebral, que ela deve ser coberta porque é técnica usada nas sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia previstas no rol; não encontramos decisão do STJ sobre hidroterapia no TEA posterior à decisão do STF.

A cobertura dessas terapias pode ser discutida, e a resposta depende do caso: da prescrição, do profissional que conduz a terapia, da evidência científica e do entendimento que prevalecer no STJ.

Quando a rede não tem profissional disponível

Se não houver profissional da rede disponível no prazo, a operadora deve garantir o atendimento fora dela, no mesmo município ou em município vizinho, e, se descumprir essa obrigação, reembolsar integralmente o que o beneficiário pagou, em até trinta dias.

A Resolução Normativa nº 566/2022 fixa em até dez dias úteis o prazo para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (art. 3º) e manda a operadora, quando não houver prestador da rede disponível, garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou em municípios limítrofes (art. 4º), pagando ela própria o prestador não credenciado (art. 4º, § 1º). Se a operadora descumprir essas regras e o beneficiário pagar o atendimento, ela deve reembolsá-lo "integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte" (art. 10). Nos planos com livre escolha de prestadores, o reembolso segue os limites do contrato (art. 10, § 1º).

O plano não pode recusar a contratação

A operadora não pode impedir a pessoa com TEA de contratar plano de saúde por causa da sua condição, e o STJ já considerou discriminatório cancelar a proposta de contratação depois de saber do diagnóstico.

A Lei nº 12.764/2012 diz que a pessoa com transtorno do espectro autista "não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência" (art. 5º). Em fevereiro de 2026, a Terceira Turma do STJ decidiu que o cancelamento da proposta de plano coletivo empresarial, "após a ciência de que um dos beneficiários é pessoa com transtorno do espectro autista, configura ato discriminatório por omissão e enseja indenização por dano moral".

O que fazer diante da negativa ou da limitação

Quem recebe a negativa deve pedir a resposta da operadora por escrito, guardar a prescrição e o relatório do médico assistente, com o método e a frequência das terapias, e registrar a reclamação na ANS, já que a discussão, administrativa ou judicial, depende dessa documentação.

O relatório médico pesa mais quando indica o diagnóstico, as terapias, o método, a quantidade de sessões e o profissional que deve conduzi-las, e quando explica por que aquele tratamento é necessário para o paciente. Para as terapias fora do rol, conta também a evidência científica de eficácia, porque é um dos requisitos fixados pelo STF.

A negativa pode ser discutida no Judiciário, e a resposta depende do caso. Sobre indenização, o STJ fixou em 2026, no Tema Repetitivo 1.365, num caso de recusa de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, que a recusa indevida "não gera, por si só, dano moral presumido", de modo que o dano precisa ser demonstrado pelas circunstâncias.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada situação.