Coparticipação no plano de saúde: o que é, como funciona e quando a cobrança é abusiva

No plano com coparticipação, a mensalidade é só uma parte da conta, porque cada consulta, exame ou sessão gera uma cobrança adicional, e para quem faz tratamento contínuo, como as terapias semanais de crianças com transtorno do espectro autista ou com síndrome de Down, a soma dessas cobranças pode passar do valor da própria mensalidade.

Este texto explica o que é a coparticipação, como ela se diferencia da franquia, o que as normas da ANS e as decisões do STJ dizem sobre os limites e em que situações a cobrança pode ser questionada.

O que é coparticipação no plano de saúde

Coparticipação é a parte da despesa de cada procedimento que o beneficiário paga, além da mensalidade, depois de usar o plano, e a ANS a classifica como mecanismo de regulação financeira, cuja função é moderar o uso e não financiar o tratamento.

A Resolução CONSU nº 8/1998, que a ANS ainda aponta como "o principal normativo sobre o tema", define coparticipação como "a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento" (art. 3º, II). No glossário oficial da saúde suplementar, o pagamento é feito à operadora, no plano individual ou familiar, ou à pessoa jurídica contratante, no plano coletivo.

Em nota técnica sobre o tema, a ANS resume a finalidade do mecanismo: "moderar o uso dos sistemas de saúde pelo beneficiário e não restringir o acesso ou tampouco financiar procedimentos", função que cabe à mensalidade.

Coparticipação e franquia: qual a diferença

Na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada procedimento realizado, enquanto na franquia existe um valor fixado no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

A mesma resolução define franquia como "o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada" (art. 3º, I). Os dois mecanismos podem aparecer no mesmo contrato, e os dois precisam estar descritos nele.

Como funciona a cobrança

A coparticipação só pode ser cobrada se estiver prevista no contrato com clareza, em percentual ou em valor, e a operadora deve informá-la antes, no contrato, no material publicitário e no guia da rede.

A Lei nº 9.656/1998 exige que o contrato indique "com clareza" a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário (art. 16, VIII). A CONSU nº 8/1998 obriga a operadora a "informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede", os mecanismos de regulação adotados e "todas as condições para sua utilização" (art. 4º, I, "a").

A cobrança pode ser em percentual ou em valor fixo, e o STJ registrou, ao julgar o REsp 1.947.036/DF, em 2022, que a coparticipação, "seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal".

Existe limite para a coparticipação?

Não existe hoje um percentual máximo geral fixado em lei ou em norma da ANS, porque a regra em vigor, de 1998, proíbe a coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritor severo ao acesso, sem traduzir isso em números.

A CONSU nº 8/1998 veda "estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços" (art. 2º, VII). A própria ANS reconhece, em nota técnica, que "não houve definição, por exemplo, do que seria 'fator restritor severo', tampouco o que caracterizaria 'financiamento integral do procedimento'", de modo que a aplicação da regra depende do caso.

Houve duas tentativas de fixar números. A Resolução Normativa nº 433/2018 previa teto de 40% por procedimento, mas foi suspensa por liminar da Presidência do STF em julho de 2018 e revogada pela ANS, com efeitos retroativos, pela Resolução Normativa nº 434/2018, sem nunca ter entrado em vigor. Em dezembro de 2024, a ANS levou à Consulta Pública nº 145 uma minuta com teto de 30% por procedimento, limite mensal de 30% da mensalidade e limite anual de 3,6 mensalidades, além de uma lista de procedimentos isentos; o tema seguiu para uma câmara técnica, que se reuniu quatro vezes em 2026, e até 2 de novembro de 2026 nenhuma resolução sobre esses limites havia sido aprovada.

Coparticipação na internação

Na internação, a operadora não pode cobrar coparticipação em percentual por evento, salvo em saúde mental, e o contrato pode prever valores prefixados, que não podem variar conforme o procedimento ou a doença.

A CONSU nº 8/1998 veda "estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental" (art. 2º, VIII), e exige que, quando a operadora optar por fator moderador na internação, use "valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias" (art. 4º, VII). Com base nessa regra, o STJ considerou ilegal a coparticipação em percentual na internação domiciliar que não seja de tratamento psiquiátrico (REsp 1.947.036/DF).

Na internação psiquiátrica, o STJ fixou em recurso repetitivo que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos" (Tema 1.032). A Resolução Normativa nº 465/2021 traz a mesma regra no art. 19, II: o fator moderador só incide depois de trinta dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato, limitado a cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador.

Coparticipação em terapias contínuas: TEA e síndrome de Down

Em terapia contínua, a coparticipação prevista no contrato é admitida, desde que não se torne fator restritor severo, e o STJ já fixou, num caso de terapia ambulatorial, o limite de 50% por sessão e o teto mensal de uma mensalidade, com o excedente parcelado.

O caso é o REsp 2.001.108/MT, julgado pela Terceira Turma em outubro de 2023, sobre terapia pelo protocolo Pediasuit, aplicado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. O STJ entendeu que a cobrança de coparticipação não é abusiva quando prevista no contrato, aplicou por analogia o limite de "cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde" e considerou razoável "fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga", de modo que o excedente "deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação".

A decisão é de Turma e não tem efeito vinculante, e o caso não era de TEA nem de síndrome de Down, mas trata de terapia ambulatorial frequente, que é também a situação de quem faz essas terapias. Em 2016, a mesma Turma já tinha afirmado que "não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas" (REsp 1.566.062/RS).

O número de sessões é outra discussão. Desde 1º de agosto de 2022, a ANS não limita as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (Resolução Normativa nº 541/2022), e em 2026 o STJ fixou, no Tema Repetitivo 1.295, que é abusiva a limitação do número dessas sessões para o paciente com TEA. Na câmara técnica da ANS, as operadoras afirmaram que a discussão sobre limites de coparticipação está ligada ao tratamento do TEA, e os órgãos de defesa do consumidor, que o beneficiário não tem escolha sobre tratamentos seriados.

Quando a cobrança de coparticipação pode ser questionada

A cobrança pode ser questionada quando não está prevista com clareza no contrato, quando não foi informada antes, quando incide em percentual sobre internação fora da saúde mental ou quando a soma das cobranças passa a impedir a continuidade do tratamento.

O primeiro passo é reunir o contrato, as tabelas de coparticipação e os boletos ou extratos com as cobranças, e pedir à operadora, ou à empresa contratante no plano coletivo, o detalhamento de cada valor. Com isso se compara o que foi cobrado com o que o contrato prevê e se mede quanto a coparticipação representa em relação à mensalidade.

A reclamação pode ser registrada nos canais de atendimento da ANS, e a cobrança também pode ser discutida no Judiciário, em que a resposta depende do caso: do que o contrato diz, da frequência do tratamento prescrito e do peso das cobranças no orçamento da família.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada situação.