A frase "esse procedimento não está no rol da ANS" é uma das respostas mais comuns quando o plano de saúde recusa um exame, uma cirurgia ou um medicamento, e por trás dela está uma discussão que passou pelo Superior Tribunal de Justiça, pelo Congresso e pelo Supremo Tribunal Federal em pouco mais de três anos.
Este texto explica o que é o rol, o que significam as expressões "taxativo" e "exemplificativo", o que mudou com a Lei nº 14.454/2022 e com a decisão do STF de setembro de 2025, e o que o paciente precisa reunir quando a negativa se apoia na ausência do procedimento na lista.
O que é o rol da ANS
O rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos regulamentados são obrigados a cobrir, instituída hoje pela Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, e atualizada pela agência a cada nova incorporação.
A Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde, atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas, "inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade", por meio de norma que publicará o rol de procedimentos "atualizado a cada incorporação" (art. 10, § 4º). Pela mesma lei, o rol é a referência para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a ela (art. 10, § 12).
A atualização é feita em processo administrativo que deve terminar em 180 dias, prorrogáveis por 90, e, para os antineoplásicos de uso oral, em 120 dias, prorrogáveis por 60 (art. 10, §§ 7º e 8º, com a redação da Lei nº 14.307/2022). Vencido o prazo sem decisão da ANS, o procedimento entra no rol automaticamente até que a agência decida (§ 9º), e as tecnologias incorporadas ao SUS por recomendação da Conitec devem ser incluídas em até 60 dias (§ 10).
Rol taxativo e rol exemplificativo: qual a diferença
Rol taxativo é a lista que esgota as hipóteses, de modo que só o que está nela é obrigatório, enquanto rol exemplificativo é a lista que apenas ilustra as hipóteses e admite outras além das enumeradas.
As duas expressões vêm do Direito em geral e servem para qualquer enumeração feita por lei ou regulamento. No plano de saúde, a pergunta prática é se a operadora pode recusar um tratamento só porque ele não aparece na lista da ANS.
As próprias fontes oficiais não usam a mesma palavra para responder. A Resolução Normativa nº 465/2021 ainda diz que, "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol" (art. 2º); a Lei nº 9.656/1998, desde 2022, diz que o rol "constitui a referência básica" para os planos (art. 10, § 12); e o STF, em 2025, não usou nenhum dos dois termos, preferindo fixar uma regra geral e as condições da exceção.
| Modelo | O que significa | Consequência para a cobertura |
|---|---|---|
| Taxativo | A lista esgota o que é obrigatório | O que está fora não precisa ser coberto |
| Exemplificativo | A lista ilustra o mínimo obrigatório | O que está fora pode ser exigido conforme a necessidade do paciente |
| Regra fixada pelo STF (2025) | Regra geral de não cobertura fora da lista, com exceção | Cobertura fora do rol quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo |
Do STJ em 2022 à Lei nº 14.454/2022
Em junho de 2022, o STJ entendeu que o rol era, em regra, taxativo, mas admitiu exceções, e três meses depois a Lei nº 14.454/2022 passou a obrigar a cobertura fora do rol quando presente um de dois critérios técnicos.
No julgamento dos embargos de divergência EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, em 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do STJ fixou que o rol "é, em regra, taxativo", que a operadora não é obrigada a custear tratamento fora dele se existe outro "eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol", e que, não havendo substituto terapêutico, pode haver cobertura "a título excepcional", desde que a ANS não tenha indeferido expressamente a incorporação, haja comprovação de eficácia pela medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome. Os dois casos julgados, de um paciente com esquizofrenia e de outro com transtorno do espectro autista, terminaram com a obrigação de cobertura.
A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, mudou a Lei nº 9.656/1998 em dois pontos. O rol passou a ser a "referência básica" dos planos (art. 10, § 12), e o tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja no rol passou a ter cobertura obrigatória desde que exista comprovação de eficácia "baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13). Os dois critérios eram alternativos, porque bastava um deles.
O que o STF decidiu na ADI 7265
Em 18 de setembro de 2025, o STF manteve a obrigação de cobertura fora do rol, mas trocou os critérios alternativos da lei por cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo.
A ação foi proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10. Por 7 votos a 4, o Plenário julgou o pedido parcialmente procedente: considerou constitucional o § 12 e deu ao § 13 interpretação conforme à Constituição. Pela tese fixada, a cobertura de tratamento fora do rol deve ser autorizada pela operadora "desde que preenchidos, cumulativamente", os seguintes requisitos:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
- ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol;
- comprovação de eficácia e segurança do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível";
- existência de registro na Anvisa.
A tese tem uma parte que pesa contra o paciente e precisa ser lida inteira: "a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos" acima. Ao julgar um pedido desse tipo, o juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora e a negativa ou a demora dela, analisar o ato da ANS que não incorporou o tratamento, conferir os requisitos com consulta prévia ao NATJUS ou a quem tenha conhecimento técnico, sem se apoiar "apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte", e, se conceder o pedido, oficiar a ANS para avaliar a inclusão no rol.
Os quatro ministros vencidos, Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, consideravam o § 13 constitucional como estava escrito. O acórdão foi publicado em 2 de dezembro de 2025, e até 2 de novembro de 2026 havia embargos de declaração ainda sem julgamento registrado, de modo que as teses podem ser esclarecidas nessa etapa.
Em março de 2026, ao julgar o Tema Repetitivo 1.316, sobre a bomba de insulina, o STJ decidiu que as inovações da Lei nº 14.454/2022 se aplicam aos contratos "mesmo que tenham sido firmados anteriormente" e que a análise judicial de tratamento fora do rol deve seguir os parâmetros da ADI 7265.
Quando o plano deve cobrir procedimento fora do rol
O plano deve cobrir o tratamento fora do rol quando, ao mesmo tempo, há prescrição do médico assistente, a ANS não recusou nem está analisando a sua incorporação, o rol não oferece alternativa adequada, a eficácia e a segurança têm evidência científica de alto nível e o produto tem registro na Anvisa.
Na prática, cada requisito corresponde a um documento ou a uma verificação. O relatório do médico assistente precisa explicar o quadro e por que as alternativas do rol não servem ao paciente, já que a ausência de substituto terapêutico é condição da cobertura. A evidência científica precisa ser de alto nível, e na fundamentação do acórdão o STF menciona ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise. O registro do medicamento ou do produto pode ser conferido no site da Anvisa.
Também conta o que a ANS já decidiu: se a agência negou expressamente a incorporação do procedimento, ou se há proposta de atualização do rol pendente sobre ele, falta um dos requisitos, e o juiz deve analisar esse ato da ANS diante das circunstâncias do caso.
Terapias com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta
As sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta estão no rol, e desde 1º de agosto de 2022 não têm limite de número fixado pela ANS, de modo que a discussão sobre elas não é a da cobertura fora da lista.
A Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, revogou as diretrizes de utilização que condicionavam essas consultas e sessões, e a ANS anunciou na ocasião o fim da limitação do número de sessões para qualquer doença ou condição listada pela Organização Mundial da Saúde, como paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia. Em 2026, no Tema Repetitivo 1.295, o STJ fixou que "é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar" prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista.
O que fazer diante da negativa por estar fora do rol
Quem recebe a negativa deve guardar o pedido feito à operadora e a resposta dela, pedir ao médico um relatório que trate de cada requisito fixado pelo STF e reunir a evidência científica do tratamento, porque a discussão, administrativa ou judicial, gira em torno dessa prova.
O pedido prévio à operadora, com a negativa, a demora ou a falta de resposta, é a primeira coisa que o juiz deve verificar, e por isso convém fazer a solicitação por escrito e guardar o protocolo. A reclamação pode ser registrada também nos canais de atendimento da ANS.
A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol pode ser discutida no Judiciário, e a resposta depende do caso: da condição do paciente, da existência de alternativa na lista, da qualidade da evidência científica e do que a ANS já decidiu sobre o tratamento.
Perguntas frequentes
- O que é rol taxativo?
- É a lista que esgota as hipóteses, de modo que só o que está nela é obrigatório. No plano de saúde, a expressão descreve a ideia de que a operadora só precisa cobrir o que consta do rol da ANS.
- O que é rol exemplificativo?
- É a lista que apenas ilustra as hipóteses e admite outras além das enumeradas. No plano de saúde, a expressão descreve a ideia de que o rol é o mínimo obrigatório e de que tratamentos fora dele também podem ser exigidos.
- O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo hoje?
- Nenhuma das duas palavras descreve sozinha a regra atual. A Lei nº 9.656/1998 chama o rol de "referência básica", e o STF fixou em 2025 que a ausência no rol impede, como regra geral, a concessão judicial, salvo quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo.
- O que é rol taxativo mitigado?
- É uma expressão usada para descrever o rol como lista fechada que admite exceções. Ela não aparece na lei nem na tese do STF, que fala em regra geral e nos requisitos da exceção.
- O plano pode negar tratamento só porque não está no rol?
- A ausência no rol é, pela tese do STF, a regra geral contra a cobertura, mas a operadora deve autorizar o tratamento quando presentes os cinco requisitos da ADI 7265. A negativa pode ser discutida, e a resposta depende da documentação do caso.
- A Lei nº 14.454/2022 vale para planos contratados antes dela?
- O STJ decidiu, no Tema Repetitivo 1.316, que as inovações da lei se aplicam de imediato aos contratos de plano de saúde, mesmo os firmados antes da sua vigência. A lei define o rol como referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os adaptados.
- Quanto tempo a ANS tem para analisar a inclusão de um procedimento no rol?
- São 180 dias, prorrogáveis por 90, e, para antineoplásicos de uso oral, 120 dias, prorrogáveis por 60. Tecnologias incorporadas ao SUS por recomendação da Conitec devem entrar no rol em até 60 dias (Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 7º, 8º e 10).
- A decisão do STF já é definitiva?
- O acórdão da ADI 7265 foi publicado em 2 de dezembro de 2025, e até 2 de novembro de 2026 havia embargos de declaração sem julgamento registrado. As teses já orientam os tribunais, como mostra o Tema 1.316 do STJ, mas podem ser esclarecidas no julgamento desses recursos.
Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada situação.