Doença preexistente no plano de saúde: declaração de saúde, CPT e alegação de fraude

Quando o plano de saúde recusa uma cirurgia ou uma internação nos primeiros anos de contrato com o argumento de que a doença é preexistente, ou quando acusa o beneficiário de ter omitido essa doença ao contratar, a resposta sobre o que a operadora pode fazer está na Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, que regula a declaração de saúde, a cobertura parcial temporária e o processo para apurar a suspeita de omissão.

Este texto explica o que conta como doença preexistente, o que a declaração de saúde pode perguntar, como funcionam a CPT e o agravo, qual é o caminho quando a operadora fala em fraude e em que situações ela não pode alegar doença preexistente.

O que é doença preexistente no plano de saúde

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário, ou seu representante legal, sabe ter no momento em que contrata ou adere ao plano, de modo que o que conta é o conhecimento da pessoa naquela data, e não uma doença que ainda não havia sido diagnosticada.

A Resolução Normativa nº 558/2022 define as doenças ou lesões preexistentes como "aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde" (art. 2º, I). Na página que mantém sobre o tema, a ANS explica que a doença preexistente é aquela para a qual "já existe diagnóstico conhecido pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde", e que a lesão preexistente inclui o uso de "próteses, pinos, marcapasso e outros materiais que estejam implantados no seu corpo".

A regra central está no art. 11 da Lei nº 9.656/1998, que proíbe a exclusão de cobertura das doenças e lesões preexistentes depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". O parágrafo único do mesmo artigo acrescenta que "É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput", na forma regulamentada pela ANS, e essa regulamentação é hoje a RN nº 558/2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023, que revogou a antiga RN nº 162/2007.

A declaração de saúde: o que a operadora pode perguntar

A declaração de saúde é o formulário em que o beneficiário informa as doenças e lesões que sabe ter ao contratar, e a norma da ANS só admite perguntas sobre doenças e lesões conhecidas, proibindo perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

O formulário é elaborado pela operadora, mas o conteúdo mínimo é fixado pela RN nº 558/2022. Ele precisa trazer a definição de CPT e a de agravo, informar o direito de ser orientado por um médico no preenchimento e avisar das consequências da omissão, entre elas a rescisão do contrato e a responsabilidade do beneficiário "por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada" (art. 10, I a IV). O parágrafo único do mesmo artigo limita as perguntas às doenças e lesões que o beneficiário saiba ter, "não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos", e o art. 11 exige perguntas redigidas em "linguagem simples, de uso comum, evitando termos técnicos ou científicos pouco conhecidos", com campo para o beneficiário registrar comentários.

Nos contratos com cláusula de CPT ou de agravo, a declaração vem acompanhada da Carta de Orientação ao Beneficiário, um documento com modelo padronizado pela ANS que deve ficar na página que antecede o formulário e ser entregue junto com ele (art. 3º). A carta tem a assinatura do beneficiário e também a identificação, o CPF e a assinatura do intermediário responsável pela venda que "presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde" (art. 3º, § 1º, II), e, para que a operadora leve uma alegação de doença preexistente à ANS, só vale a carta "sem qualquer rasura ou modificação" (art. 4º, parágrafo único).

O beneficiário tem direito de preencher a declaração por meio da entrevista qualificada, orientada por um médico da rede credenciada ou referenciada pela operadora, "sem qualquer ônus para o beneficiário", e pode escolher um médico de fora da rede, caso em que paga pela entrevista (art. 5º, §§ 1º e 2º). Em 2016, ao julgar o REsp 1.554.448-PE com base no Código de Defesa do Consumidor e nas regras sobre a declaração de saúde vigentes na época, a Terceira Turma do STJ decidiu que "É nula a cláusula inserta por operadora de plano privado de assistência à saúde em formulário de Declaração de Doenças ou Lesões Preexistentes (Declaração de Saúde) prevendo a renúncia pelo consumidor contratante à entrevista qualificada orientada por um médico, seguida apenas de espaço para aposição de assinatura, sem qualquer menção ao fato de tal entrevista se tratar de faculdade do beneficiário".

CPT, agravo e carência: o que muda para a doença declarada

Quando a doença é declarada, a operadora pode oferecer cobertura total sem custo adicional ou, se não quiser, é obrigada a oferecer a cobertura parcial temporária (CPT), que suspende por até vinte e quatro meses apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença, podendo oferecer o agravo como alternativa.

A escolha é da operadora no momento da adesão, quando a doença aparece na declaração, na entrevista qualificada ou em perícia (art. 6º da RN nº 558/2022). Se ela não der cobertura total, a regra é expressa: "O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT" (art. 6º, § 1º). Durante a CPT, as operadoras "somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada" (art. 6º, § 3º), e os procedimentos de alta complexidade são os assim indicados no rol da ANS (§ 4º). Consultas e exames que não sejam de alta complexidade ficam, portanto, fora da suspensão e seguem as carências do contrato. Terminado o prazo de até vinte e quatro meses, a cobertura passa a ser integral (art. 7º, § 1º), e nos contratos firmados desde a vigência da resolução a carteirinha deve informar a existência da CPT e a data em que ela termina (art. 13).

O agravo é um acréscimo na mensalidade em troca da cobertura integral da doença declarada depois das carências, fixado em aditivo contratual que deve mencionar o percentual ou o valor e o período de vigência (arts. 2º, III, e 7º, § 2º). Na cartilha que publicou em maio de 2026, a ANS lembra que "a operadora não é obrigada a oferecer o agravo, pois sua concessão depende de negociação entre as partes". Há ainda uma proteção para quem declarou a doença: "Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo" (art. 6º, § 2º).

A CPT não se confunde com a carência, que é o prazo para começar a usar os serviços do plano e vale independentemente de doença preexistente.

Alegação de omissão ou fraude: o caminho até a ANS

Se a operadora suspeita que o beneficiário omitiu uma doença que conhecia, ela deve comunicá-lo por escrito e pode oferecer CPT pelos meses que faltam, oferecer agravo ou pedir à ANS a abertura de processo administrativo, e até a agência publicar o encerramento desse processo não pode negar cobertura, suspender nem rescindir o contrato.

A omissão de doença conhecida, quando a declaração de saúde pergunta sobre ela, pode levar à caracterização de fraude, e o art. 5º da RN nº 558/2022 diz que o beneficiário fica, nesse caso, "sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato", remetendo ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, que nos planos individuais proíbe a suspensão e a rescisão unilateral, "salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias". Nos planos coletivos, a fraude é uma das hipóteses em que a operadora pode excluir o beneficiário sem a concordância da empresa ou entidade contratante (RN nº 557/2022, art. 24, parágrafo único, I). Quando a fraude alegada é a omissão de doença preexistente na declaração de saúde, o caminho é o da RN nº 558/2022.

Assim que identifica o indício, a operadora deve enviar ao beneficiário um Termo de Comunicação, e a partir dele pode oferecer CPT pelos meses que restam até completar vinte e quatro meses de contrato, oferecer agravo, sempre acompanhado da oferta de CPT, ou pedir à ANS a abertura de processo administrativo, seja logo de início, seja depois que o beneficiário recusa a CPT (arts. 15 e 18). O termo deve indicar a doença alegada e um prazo de, "no mínimo, dez dias" para a manifestação do beneficiário (art. 18, V), e a página e a cartilha da ANS descrevem o comunicado que oferece a CPT, a ser respondido em até dez dias. Quem aceita a CPT fica sem cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e alta complexidade ligados àquela doença pelos meses restantes, e a operadora perde a possibilidade de abrir processo sobre a mesma doença (art. 16, § 1º); quem recusa, ou não responde, pode ser levado ao processo na ANS.

Enquanto a alegação não é resolvida, vale o art. 16, § 3º: "Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo". A operadora tem o ônus da prova (art. 16, § 4º) e precisa juntar, entre outros documentos, a declaração de saúde assinada, a carta de orientação e a "documentação comprobatória do conhecimento prévio do beneficiário sobre a DLP" (art. 18). Só se admitem processos sobre doenças que possam exigir cirurgia, leito de alta tecnologia ou procedimento de alta complexidade (art. 16, § 2º), e o pedido deve ser feito em até vinte e quatro meses da contratação ou adesão (art. 17).

Com a documentação em ordem, a ANS notifica o beneficiário, que tem quinze dias para se manifestar e juntar documentos, e sem resposta o processo é analisado com base no que a operadora enviou (art. 21). A decisão é tomada por um diretor da ANS, com recurso em quinze dias à Diretoria Colegiada, que é a última instância administrativa (arts. 25 e 26). Se o resultado final for favorável à operadora, só o beneficiário que foi parte no processo pode ser excluído, e o titular de plano individual ou familiar pode transferir a responsabilidade financeira a um dependente ou continuar como responsável financeiro (art. 28).

Quando a operadora não pode alegar doença preexistente

A alegação de doença preexistente não cabe depois de vinte e quatro meses de contrato, quando a operadora examinou ou periciou o beneficiário na admissão, quando aceitou a doença declarada sem oferecer CPT, quando já houve acordo de CPT ou agravo para a mesma doença e, entre outras situações, no plano coletivo empresarial com trinta ou mais participantes em que o ingresso ocorreu em até trinta dias.

O prazo de vinte e quatro meses vem do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e é repetido pela ANS, para quem é "vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos vinte e quatro meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde" (RN nº 558/2022, art. 7º). O exame na admissão também fecha a porta: "É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde" (art. 5º, § 4º).

As demais hipóteses estão espalhadas pelas normas da ANS:

• doença declarada ou constatada na adesão sem que a operadora tenha oferecido CPT naquele momento (RN nº 558/2022, art. 6º, § 2º);
• acordo de CPT ou agravo já feito para a mesma doença (art. 16, § 1º, e art. 19, VI);
• plano coletivo empresarial com trinta ou mais participantes, para quem pede o ingresso em até trinta dias da celebração do contrato ou do vínculo com a empresa, porque nesse caso a RN nº 557/2022 proíbe cláusula de CPT ou agravo (art. 7º);
• troca de plano na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção, depois de mais de vinte e quatro meses no plano anterior, situação em que a operadora não pode sequer pedir nova declaração de saúde (RN nº 558/2022, art. 14);
• adaptação e migração de contratos e transferência de carteira entre operadoras, em que o pedido de processo administrativo é indeferido (art. 19, VII e IX);
• recém-nascido incluído em plano com obstetrícia em até trinta dias do nascimento, da adoção, da guarda ou da tutela, e menor de 12 anos incluído em até trinta dias da guarda, da tutela, da adoção ou do reconhecimento de paternidade (art. 20, que remete ao art. 12, III, da Lei nº 9.656/1998, e página da ANS sobre o tema).

Fora dessas hipóteses, o plano individual ou familiar e o coletivo por adesão podem conter cláusula de CPT ou agravo (RN nº 557/2022, arts. 4º e 18). A troca para outra operadora com aproveitamento das carências já cumpridas tem regras próprias, tratadas no texto sobre portabilidade de carência e declaração de saúde.

O que diz o STJ sobre doença preexistente

Pela Súmula 609 do STJ, a recusa de cobertura com base em doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem demonstração de má-fé, o que significa também que, provada a má-fé, a recusa deixa de ser ilícita por esse fundamento.

O enunciado, aprovado pela Segunda Seção em 11 de abril de 2018, diz: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". O texto usa o vocabulário do contrato de seguro, "cobertura securitária" e "segurado", e não menciona a declaração de saúde nem o processo administrativo da ANS, que são regras próprias dos planos de saúde.

Lida inteira, a súmula afasta a recusa quando a operadora não exigiu exame e não provou má-fé, mas deixa aberta a recusa quando a má-fé é demonstrada, ainda que não tenha havido exame. A RN nº 558/2022 trata o exame de outra forma: se a operadora examinou ou periciou o beneficiário na admissão, ela não pode alegar omissão (art. 5º, § 4º), e, para negar cobertura ou rescindir o contrato por omissão na declaração, a operadora depende do encerramento do processo na ANS descrito acima (art. 16, § 3º).

O que fazer diante da negativa ou do comunicado de omissão

Quem recebe a negativa ou o comunicado de omissão deve obter por escrito o motivo, reunir o contrato, a declaração de saúde e a carta de orientação, conferir há quanto tempo o contrato está em vigor e responder ao comunicado dentro do prazo indicado nele, lembrando que, com base na suspeita de omissão, a operadora só pode negar ou cancelar depois que a ANS encerrar o processo.

Toda negativa deve ser reduzida a termo e informada ao beneficiário "independentemente de solicitação", com o motivo e a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que a justifica (RN nº 623/2024, art. 14). Com o documento em mãos, os pontos a conferir são objetivos: se já se passaram vinte e quatro meses da contratação ou da adesão, se a declaração perguntou sobre hábitos de vida, sintomas ou medicamentos, se houve exame ou perícia na admissão, se a carta de orientação está completa e sem rasuras, se a doença foi declarada sem oferta de CPT e se o plano é coletivo empresarial com trinta ou mais participantes.

Diante do Termo de Comunicação, aceitar ou recusar a CPT tem consequências diferentes, descritas na seção sobre a alegação de omissão, e a resposta deve ser dada no prazo indicado no próprio termo. Se a ANS notificar a abertura de processo, o beneficiário tem quinze dias para se manifestar com os documentos que tiver, como exames, relatórios médicos e o histórico de atendimentos anterior e posterior à contratação. A reclamação também pode ser registrada nos canais da ANS, como o Disque ANS (0800 701 9656), e o funcionamento da reclamação está explicado no texto sobre negativa de cobertura do plano de saúde.

A recusa ou o cancelamento com base em doença preexistente pode ser discutido no Judiciário, e a resposta depende do caso: da data do contrato, do que foi perguntado e declarado, da prova que a operadora tem do conhecimento prévio e de ter havido ou não o processo na ANS.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada situação.