Carência do plano de saúde: prazos e o que vale na urgência, na emergência e na internação

Quem acabou de contratar um plano de saúde passa por um período em que parte das coberturas ainda não pode ser usada, e é nesse intervalo que aparece a negativa mais difícil de aceitar, a de um atendimento de urgência ou de uma internação recusados porque o contrato estaria "em carência".

Este texto explica os prazos que a lei admite, o que a norma aplicada pela ANS prevê para a urgência e a emergência em cada tipo de plano e o que o Superior Tribunal de Justiça tem decidido sobre a internação nesse período, inclusive a decisão que joga contra o paciente e o julgamento repetitivo que ainda está por vir.

O que é carência e quais são os prazos máximos

Carência é o tempo que o beneficiário precisa esperar, depois de contratar o plano, para usar determinada cobertura, e a Lei nº 9.656/1998 limita esse tempo a 24 horas para urgência e emergência, a 300 dias para parto a termo e a 180 dias para os demais casos.

Nas palavras da ANS, "Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato." A lei fixa os tetos no art. 12, V: "prazo máximo de trezentos dias para partos a termo", "prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos" e "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". O art. 16, III, exige que o contrato indique com clareza "os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames", e a agência lembra que "Esses são limites de tempo máximos", de modo que a operadora pode fixar prazos menores, mas não maiores.

As regras valem para os planos contratados a partir de 1999 e para os antigos adaptados à lei, já que, nos não adaptados, "as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato". Nos contratos individuais, a renovação não reinicia a contagem, porque a lei veda "a recontagem de carências" (art. 13, parágrafo único, I). No plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários e no coletivo por adesão, quem entra dentro do prazo fixado pela ANS não cumpre carência, regra explicada nas perguntas frequentes.

A carência não se confunde com a cobertura parcial temporária, que suspende por até 24 meses certos procedimentos ligados a uma doença preexistente declarada, nem com a portabilidade de carência, que permite trocar de plano aproveitando o tempo já cumprido.

Urgência e emergência: o que a lei chama de cada uma

Pela Lei nº 9.656/1998, emergência é a situação que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", e urgência é a que resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

O art. 35-C torna "obrigatória a cobertura do atendimento" nos dois casos e define a urgência como os casos "resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". A definição legal é mais estreita que o uso comum da palavra, e a lei não lista doenças: o que caracteriza a emergência é o risco descrito pelo médico assistente na declaração, motivo pelo qual esse documento é a primeira prova a reunir quando o plano alega carência.

Cumprida a carência de 24 horas, o atendimento de urgência e emergência tem o prazo mais curto da regulação. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS fixa para ele o prazo de atendimento "imediato" (art. 3º, XVII), e a Resolução Normativa nº 623/2024 determina que as solicitações de urgência e emergência "devem ser respondidas imediatamente pela operadora" (art. 12, I), tema tratado no texto sobre o prazo de resposta do plano em casos de urgência.

A carência de 24 horas e a Súmula 597 do STJ

Passadas 24 horas da contratação, a carência já não pode impedir o atendimento de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ diz que a cláusula com prazo maior "é considerada abusiva", de modo que a discussão que sobra depois disso é até onde vai a cobertura, em especial a da internação.

Aprovada pela Segunda Seção em 8 de novembro de 2017, a súmula tem este texto: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." A contagem começa, portanto, na contratação, e o contrato que prevê 180 dias de carência para qualquer atendimento não alcança, nesse ponto, a urgência e a emergência.

O prazo de 24 horas diz respeito ao início da cobertura, e não à extensão dela. A extensão depende da segmentação contratada, isto é, de o plano ser ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou de referência, e é nesse ponto que a norma aplicada pela ANS e as decisões do STJ seguem caminhos diferentes.

O que a ANS prevê para a internação durante a carência

Pela Resolução CONSU nº 13/1998, que a ANS continua aplicando, o plano ambulatorial cobre a urgência e a emergência só nas primeiras 12 horas, e o plano hospitalar, durante a carência, cobre a emergência nas mesmas condições e sem internação, com exceção da urgência por acidente pessoal, coberta sem restrições depois de 24 horas.

No plano ambulatorial, a cobertura fica "limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento", e, se a continuidade exigir procedimentos próprios da cobertura hospitalar, "a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora" (art. 2º). No plano hospitalar, a regra geral é a cobertura das urgências e emergências que evoluírem para internação "desde a admissão do paciente até a sua alta" (art. 3º), mas o § 1º abre uma exceção para o período de carência: "quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação". O § 2º trata a urgência por acidente pessoal de outra forma, já que esse atendimento "será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato".

A complicação na gestação tem regra parecida. Se a paciente tem plano hospitalar sem cobertura obstétrica, ou com cobertura obstétrica "porém ainda cumprindo período de carência", a operadora deve cobrir o atendimento "nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial" (art. 4º, parágrafo único), enquanto o plano de referência deve "garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência" (art. 5º). A ANS repete essas regras na página em que explica as segmentações, onde diz que, na emergência durante a carência do plano hospitalar, a cobertura é a do ambulatorial, "não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais".

Quando a cobertura termina antes do fim do tratamento, entra a remoção. A operadora deve cobri-la depois do atendimento de urgência quando o médico assistente aponta a falta de recursos da unidade ou, no plano ambulatorial, a necessidade de internação (art. 7º), e, pela redação dada pela Resolução CONSU nº 15/1999, "Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento". Se a remoção não for possível por risco de vida, a norma manda que o contratante e o hospital negociem entre si a conta da continuidade (§ 1º), e, se a família optar por outra unidade "mediante assinatura de termo de responsabilidade", a operadora fica desobrigada da remoção (§ 4º). O termo assinado nessa hora é assunto do texto sobre cobrança hospitalar e termo de corresponsabilidade financeira.

No sistema de legislação da ANS, consultado em 4 de novembro de 2026, a CONSU 13 aparece sem registro de revogação, alterada só pela CONSU 15/1999, e a RN 566/2022 ainda remete a ela ao tratar da urgência e da emergência quando falta prestador na rede do plano.

O que o STJ tem decidido sobre a internação na carência

Em decisões de Turma, o STJ tem afastado a carência como justificativa para negar atendimento de urgência ou emergência, inclusive a internação, mas no plano ambulatorial já considerou válido o limite de 12 horas, e a Segunda Seção vai uniformizar a questão no Tema Repetitivo 1.314, ainda sem julgamento.

Em 2012, ao julgar o REsp 962.980-SP, a Quarta Turma examinou se a seguradora podia restringir o custeio da emergência "ao período concernente às doze primeiras horas de atendimento médico-hospitalar, a contar da internação", num caso de tumor cerebral com risco de morte e carência contratual de 180 dias, e concluiu que "não é possível a seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência relativos ao tratamento de tumor cerebral que aflige o beneficiário do seguro". Em 2025, no REsp 2.198.561-SE, a Terceira Turma registrou que "a jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a existência de cláusula de carência contratual não justifica a negativa de atendimento em casos de urgência" e entendeu que a negativa de cobertura da internação de uma recém-nascida em UTI pediátrica "caracterizou conduta abusiva", e em junho de 2026, no REsp 2.080.623-SP, a Quarta Turma voltou a afirmar que a negativa em urgência ou emergência "sob a alegação de carência contratual, é considerada indevida".

A decisão que pesa contra o paciente é do plano ambulatorial e precisa ser lida inteira. No REsp 1.764.859-RS, julgado em novembro de 2018, a Terceira Turma entendeu que o limite de 12 horas da CONSU 13 é válido nessa segmentação e fixou que "O teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, refere-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial." Pela mesma decisão, superadas as 12 horas e sendo necessária a internação, "Cessa, a partir de então, a responsabilidade da operadora, incumbindo zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto."

Em fevereiro de 2025, a Segunda Seção afetou ao rito dos repetitivos o Tema 1.314, que vai definir a "abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" e a "abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", com ordem de suspender os recursos especiais e os agravos em recurso especial sobre a matéria. Até 4 de novembro de 2026, a página do tema registrava a situação "Afetado", sem data de julgamento. A validade da própria CONSU 13 também foi questionada em ação coletiva, na qual o STJ decidiu, em 2020, que a União e a ANS precisam participar do processo (REsp 1.188.443-RJ).

Internação sem limite de prazo e a Súmula 302

Cumprida a carência, o plano hospitalar não pode limitar a internação no tempo, porque a lei veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, e a Súmula 302 do STJ considera "abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

O art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998 exige, no plano que inclui internação, a "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade" e a cobertura de UTI nas mesmas condições, "a critério do médico assistente". A RN 465/2021, que trata do rol da ANS, repete a regra ao prever internação "em número ilimitado de dias" (art. 19, I). A Súmula 302 foi aprovada pela Segunda Seção em 18 de outubro de 2004, e o texto dela é o da segunda questão do Tema 1.314.

Na gestação, a Terceira Turma decidiu em 2022, no REsp 1.947.757-RJ, que a operadora "tem o dever de cobrir parto de urgência" decorrente de complicações no processo gestacional "ainda que o plano tenha sido contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia", com "o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção". A decisão trata do plano sem obstetrícia, e a nota do Informativo não menciona carência, de modo que ela não resolve, sozinha, a situação de quem ainda está no período de espera.

O que fazer quando o plano nega a internação por carência

Quem recebe a negativa deve guardar a resposta da operadora, que precisa vir por escrito mesmo sem pedido, e a declaração do médico que caracteriza a urgência ou a emergência, porque a discussão, na ANS ou no Judiciário, depende do tipo de plano, da data da contratação e do risco descrito pelo médico.

A operadora deve informar o motivo da negativa "independentemente de solicitação", indicando "a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique" (RN 623/2024, art. 14), assunto do texto sobre negativa de cobertura. Com ela, convém reunir o contrato, que mostra o início da vigência e o tipo de cobertura contratada, e a declaração do médico assistente sobre o risco, além do prontuário e dos exames do atendimento. Se a família pagou o atendimento porque não havia como usar a rede, a lei prevê o reembolso "nos limites das obrigações contratuais" (art. 12, VI), com as regras explicadas no texto sobre reembolso em urgência e emergência.

Sobre o dano moral, a Segunda Seção fixou no Tema Repetitivo 1.365 que "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Em junho de 2026, ao reconhecer o dano moral numa recusa por carência, a Quarta Turma ressalvou que ali "não se discute a mera recusa de atendimento ou de tratamento, mas sim a recusa de atendimento em caso de urgência em que havia risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis".

A negativa de internação baseada na carência pode ser discutida no Judiciário, e a resposta depende do caso: da segmentação do plano, do tempo decorrido desde a contratação, do que o médico declarou sobre o risco e, enquanto o Tema 1.314 não for julgado, do entendimento que o tribunal adotar sobre o limite de 12 horas. Os requisitos do pedido de urgência ao juiz estão no texto sobre liminar contra plano de saúde.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada situação.