Descobrir que o plano de saúde negou uma internação alegando carência é uma das situações mais angustiantes para pacientes e familiares. Justamente no momento de maior fragilidade, quando a saúde ou a vida estão em risco, o consumidor se vê diante de uma negativa que gera medo, insegurança e sensação de abandono.
O que muitas pessoas não sabem é que a carência do plano de saúde não pode ser usada de forma indiscriminada. A legislação brasileira impõe limites claros às operadoras, especialmente quando se trata de casos de urgência e emergência. Nessas situações, a negativa de internação costuma ser ilegal e abusiva, abrindo caminho para exigir o atendimento imediato e, em muitos casos, indenização por danos morais.
Neste artigo, você vai entender quando a carência é válida, quando a negativa é ilegal e como agir rapidamente para garantir seus direitos e proteger sua saúde.
O que é carência no plano de saúde?
A carência é o período inicial após a contratação do plano em que o beneficiário ainda não pode utilizar determinados serviços. Ela existe para evitar que pessoas contratem o plano apenas quando já sabem que precisarão de um procedimento caro ou de uma internação.
A própria lei autoriza a existência da carência, mas define prazos máximos, que não podem ser ultrapassados pelas operadoras.
Os principais prazos são:
- 24 horas para casos de urgência e emergência
- 180 dias para procedimentos eletivos (consultas, exames e cirurgias programadas)
- 300 dias para parto a termo
- 24 meses para doenças ou lesões preexistentes (com regras específicas)
O problema surge quando a operadora ignora esses limites legais e utiliza a carência como justificativa automática para negar uma internação, mesmo quando há risco à vida.
Internação eletiva x internação de urgência ou emergência
Entender a diferença entre esses dois tipos de internação é fundamental para saber se a negativa é ou não legal.
Internação eletiva
A internação eletiva é aquela programada, sem risco imediato à vida ou à integridade do paciente. Exemplos comuns incluem:
- Cirurgias plásticas sem caráter reparador
- Procedimentos diagnósticos agendados
- Cirurgias ortopédicas não urgentes
Nesses casos, a operadora pode negar a cobertura durante o prazo de carência de até 180 dias, desde que essa regra esteja prevista no contrato.
Internação de urgência ou emergência
Já a internação de urgência ou emergência ocorre quando há:
- Risco imediato à vida
- Risco de lesão grave ou irreversível
- Complicações súbitas de doenças
- Acidentes
Exemplos incluem infarto, AVC, crises respiratórias graves, apendicite aguda, hemorragias, entre outros quadros clínicos graves.
Aqui está o ponto mais importante:
Após 24 horas da contratação do plano, a cobertura é obrigatória.
Qualquer cláusula contratual que exija carência maior do que esse prazo é considerada abusiva e ilegal.
Plano de saúde pode negar internação por carência em casos graves?
Não.
Se o caso for de urgência ou emergência e já tiverem passado 24 horas da assinatura do contrato, a negativa de internação é ilegal, mesmo que o contrato mencione carência maior.
A Justiça brasileira entende de forma pacífica que o direito à vida e à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais. Por isso, o consumidor pode:
- Exigir a internação imediata
- Solicitar a cobertura integral do tratamento
- Buscar indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa indevida
O que fazer se o plano de saúde negar a internação por carência?
Diante de uma recusa, agir rapidamente faz toda a diferença. Veja os passos essenciais:
Exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer um documento formal informando o motivo da recusa. Esse registro é fundamental para comprovar a abusividade da conduta.
Reúna documentos médicos
Guarde todos os documentos que comprovem a urgência do caso, como:
- Laudos médicos
- Relatórios clínicos
- Prontuários
- Atestados de risco à vida
Esses documentos são decisivos para obrigar o plano a autorizar a internação.
Registre reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fiscaliza as operadoras e pode aplicar multas e exigir a cobertura do atendimento.
Embora nem sempre seja suficiente sozinha, a reclamação ajuda a pressionar o plano e reforça a ilegalidade da negativa.
Procure um advogado especializado em direito da saúde
Um advogado pode ingressar com ação judicial urgente, muitas vezes com pedido de liminar, para garantir a internação imediata.
Além disso, é possível pedir:
- Reembolso de despesas médicas
- Indenização por danos morais
- Multas por descumprimento da ordem judicial
Negativa de internação gera indenização por danos morais?
Na maioria dos casos, sim.
Os tribunais entendem que negar atendimento médico em situação grave ultrapassa o mero aborrecimento. Trata-se de violação direta à dignidade humana, gerando angústia, sofrimento psicológico e risco à vida do paciente.
Por isso, é comum que a Justiça condene a operadora ao pagamento de danos morais, especialmente quando:
- A negativa ocorre em situação de urgência
- Há agravamento do quadro clínico
- O paciente ou a família precisaram custear o tratamento por conta própria
A carência pode ser usada como desculpa para tudo?
Definitivamente, não.
A carência não pode servir como instrumento para negar tratamentos essenciais nem para colocar o consumidor em risco. O contrato do plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas e protege a parte mais vulnerável da relação.
Sempre que houver dúvida, a regra é simples:
Havendo risco à vida ou à saúde, a cobertura deve ser garantida.
Quando buscar ajuda jurídica é fundamental?
Você deve procurar orientação jurídica imediata se:
- O plano negou internação alegando carência em situação grave
- O hospital exigiu pagamento porque o plano recusou a cobertura
- O atendimento foi atrasado por burocracia do plano
- Houve agravamento do estado de saúde por causa da negativa
Nessas situações, o tempo é um fator decisivo, tanto para a saúde quanto para o sucesso da ação judicial.
Conclusão: conheça seus direitos e não aceite abusos
A negativa de internação por carência é uma prática comum, mas nem sempre é legal. Em casos de urgência e emergência, a lei está do lado do paciente, garantindo atendimento após 24 horas da contratação do plano.
Se você ou um familiar passaram por essa situação, não aceite a negativa sem questionar. Buscar ajuda médica e jurídica pode salvar vidas e assegurar seus direitos.
Em caso de recusa injustificada, procure orientação especializada imediatamente.
FAQ – Perguntas frequentes sobre negativa de internação por carência
1. O plano de saúde pode negar internação antes de completar 180 dias?
Depende. Para internações eletivas e programadas, a negativa durante os 180 dias de carência pode ser legal. No entanto, em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória após 24 horas da contratação, sendo ilegal exigir prazo maior.
2. O que é considerado urgência ou emergência médica?
São situações que envolvem risco imediato à vida ou à saúde, como acidentes, infartos, AVCs, crises graves e complicações súbitas de doenças. Nesses casos, a lei garante atendimento imediato pelo plano.
3. A operadora pode negar internação mesmo com pedido médico?
Não, se o pedido médico comprovar urgência ou emergência e já tiver passado o prazo de 24 horas. A negativa, nesse caso, é considerada abusiva.
4. Posso pedir indenização por danos morais?
Sim. A Justiça entende que a negativa indevida de internação gera sofrimento psicológico e pode resultar em indenização por danos morais, além da obrigação de custear o tratamento.
5. Preciso pagar o hospital se o plano negar?
Se houver risco à vida, o atendimento deve ocorrer. Caso o paciente arque com os custos por conta da negativa ilegal, é possível pedir reembolso e indenização posteriormente.
Se você teve internação negada pelo plano de saúde, fale com um advogado especialista em direito da saúde. Uma análise rápida pode garantir o atendimento imediato e a reparação pelos danos sofridos.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui aconselhamento profissional individual. Em caso concreto, procure um especialista.
