A Junta Médica do plano de saúde tornou-se um dos principais instrumentos de contestação das indicações médicas no Brasil. Criada para avaliar procedimentos e materiais cirúrgicos indicados por médicos assistentes, essa ferramenta passou a ser usada, em muitos casos, como uma forma de negar tratamentos a pacientes — uma prática considerada abusiva e ilegal.
Desde 2017, as operadoras de planos de saúde têm o direito de discordar do médico responsável pelo paciente e submeter a decisão a uma junta formada por outros profissionais. No entanto, essa prerrogativa vem sendo utilizada indevidamente, violando o direito do paciente ao tratamento prescrito.
O que é a Junta Médica e como ela funciona?
A Junta Médica é formada por três profissionais da saúde, obrigatoriamente especialistas na área da doença do paciente. Quando o plano de saúde discorda da conduta médica, ele pode enviar o pedido de procedimento para avaliação dessa junta.
Esse processo resulta em um parecer, no qual constam os procedimentos e materiais cirúrgicos aprovados ou negados, além das justificativas técnicas. Tanto o paciente quanto o médico assistente são notificados sobre a decisão final.
Caso a decisão da Junta Médica seja diferente da recomendação do médico do paciente, a operadora pode indicar outro profissional para realizar o tratamento conforme o parecer. É aí que surge a polêmica: esse tipo de interferência afeta a autonomia médica e coloca em risco a saúde do beneficiário.
A Junta Médica pode negar um procedimento indicado pelo médico?
A resposta é não. A negativa de cobertura baseada apenas na decisão da Junta Médica é ilegal.
De acordo com a legislação e a jurisprudência dos tribunais brasileiros, cabe ao médico assistente determinar o melhor tratamento para o paciente. O plano de saúde não pode substituir essa decisão com base em uma avaliação externa.
A função da Junta Médica deveria ser consultiva, não deliberativa. Ou seja, ela pode sugerir alternativas, mas não tem autoridade para negar o tratamento prescrito. A recusa com base nesse parecer configura violação do direito à saúde e descumprimento contratual por parte da operadora.
O plano é obrigado a custear todos os procedimentos necessários ao tratamento da doença coberta, inclusive materiais cirúrgicos e próteses, sempre que o médico entender que são indispensáveis.
O que diz a legislação sobre a autonomia médica
A autonomia do médico assistente é garantida pelo Código de Ética Médica e por decisões reiteradas dos tribunais. Nenhum profissional pode ser impedido de adotar o tratamento que considere mais adequado ao caso clínico de seu paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também estabelece que as operadoras devem respeitar a indicação médica, desde que o tratamento esteja dentro da cobertura contratual. Assim, o parecer da Junta Médica não pode se sobrepor à decisão do médico do paciente.
Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva
Alguns exemplos comuns de negativas ilegais baseadas na Junta Médica incluem:
- Recusa de materiais cirúrgicos específicos, como próteses, órteses e stents;
- Negativa de técnicas modernas, sob alegação de não estarem no rol da ANS;
- Substituição do tratamento prescrito por outro mais barato;
- Demora injustificada na análise do pedido médico.
Nessas situações, o paciente tem o direito de recorrer à Justiça para garantir o atendimento e exigir indenização por danos morais e materiais.
Como agir diante da negativa da Junta Médica
Entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde raramente resolve casos de negativa. O caminho mais eficaz é buscar orientação jurídica e, se necessário, ingressar com uma ação judicial.
O beneficiário pode:
- Solicitar uma liminar judicial, quando o caso é urgente, para que o tratamento seja autorizado imediatamente;
- Custear o procedimento por conta própria e posteriormente pedir ressarcimento judicial;
- Requerer indenização por danos morais, caso a recusa tenha causado agravamento do quadro de saúde.
É essencial contar com um advogado especializado em Direito da Saúde, capaz de reunir toda a documentação médica e comprovar a ilegalidade da negativa.
Quais documentos são necessários para ingressar com ação judicial
Antes de iniciar o processo, o paciente deve reunir:
- Relatório médico detalhado, com justificativa do tratamento;
- Negativa formal da operadora (e-mails, protocolos ou documentos escritos);
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento de despesas particulares (se houver);
- Exames e laudos médicos atualizados.
Esses documentos são fundamentais para demonstrar a necessidade clínica e o caráter abusivo da recusa.
O papel do advogado especializado em Direito da Saúde
Um advogado especializado conhece a legislação específica e as decisões judiciais que reforçam o direito do paciente. Ele poderá:
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar;
- Exigir o cumprimento do contrato e o reembolso de valores pagos;
- Solicitar indenização por danos morais;
- Acompanhar o caso até a execução da sentença.
Em muitos casos, a decisão liminar é concedida em 48 horas, garantindo o início do tratamento antes mesmo do fim do processo.
Quanto tempo leva o processo judicial?
O prazo depende da complexidade do caso e da postura da operadora, mas as ações envolvendo negativa de cobertura costumam ter decisões liminares rápidas. Já o julgamento final pode levar alguns meses, especialmente se houver recurso.
Mesmo assim, a liminar assegura que o paciente não fique sem tratamento durante o andamento do processo.
O que o paciente deve evitar
- Não aceitar substituições de tratamento sem conversar com o médico assistente;
- Evitar comunicação apenas verbal com a operadora;
- Não desistir do pedido ao receber a negativa inicial — o direito pode ser garantido judicialmente.
Conclusão: o direito do paciente deve prevalecer
A Junta Médica não pode servir como barreira ao tratamento indicado. O direito à saúde é protegido pela Constituição Federal e deve ser respeitado por todas as operadoras.
Quando a cobertura é negada injustamente, o paciente tem o direito de acionar a Justiça e exigir não apenas a realização do procedimento, mas também indenização pelos danos causados.
Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta com um advogado especializado. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
Perguntas frequentes sobre Junta Médica e negativas de planos de saúde
1. O plano de saúde pode negar um procedimento indicado pelo médico?
Não. A negativa baseada apenas em parecer da Junta Médica é ilegal. O médico assistente tem autonomia garantida por lei para definir o tratamento mais adequado ao paciente.
2. O que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento?
Procure um advogado especialista em Direito da Saúde. É possível ingressar com uma ação judicial com pedido liminar para garantir o procedimento rapidamente.
3. A Justiça costuma autorizar o tratamento negado pela Junta Médica?
Sim. Os tribunais reconhecem que a Junta Médica não pode se sobrepor à decisão do médico e têm determinado que os planos custeiem o tratamento integral.
4. O paciente pode ser reembolsado se pagar pelo tratamento?
Sim. O beneficiário pode exigir reembolso total das despesas, além de indenização por danos morais, caso a recusa tenha causado prejuízos.
5. Quanto tempo leva para obter uma decisão judicial?
A liminar pode ser concedida em poucos dias, especialmente em casos de urgência médica. O processo completo pode levar alguns meses.
CTA final
Se o seu plano de saúde negou um procedimento com base na Junta Médica, não aceite a negativa.
Entre em contato com um advogado especializado em Direito da Saúde e garanta o seu direito ao tratamento.
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